POCUS Cardiaco
La utilización de POCUS en la evaluación cardiaca permite visualizar y medir estructuras y funciones cardiacas, incluyendo la función hemodinámica. Existen dos métodos de evaluación ecográfica cardiaca, la ecografía transtorácica y la ecografía transesofágica. En este programa revisaremos la ecografía transtorácica, por ser una de las mas accesibles en el periodo perioperatorio.
La ecocardiografía transtorácica se realiza a través de 3 ventanas básicas y 5 en la evaluación completa. El desarrollo de destrezas esta enfocado a:
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Obtener las 5 ventanas transtorácicas, incluyendo la ventana para vena cava inferior
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Realizar una evaluación Cardiaca ecografía puntual
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Evaluación de las cavidades cardicas.
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Estimar presiones y su asociación con el estado de volumen
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Identificar derrame pericardio
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Evaluar el estado de los grandes vasos.
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Para la evaluación ecocardiográfica es ideal tener al paciente en posición lateral izquierdo con al brazo izquierdo elevado. Puede realizarse en posición supina, pero existe mayor dificultad para obtener imágenes adecuadas. . En cerca del 80% de los pacientes se podrán obtener las 5 ventanas en esta posición.
ULTRASONIDO
Para esta evaluación se deberá utilizar la sonda phase-array y confirmar que el software esta en modo “cardiaco” con el indicador en lado derecho del a pantalla. Esta sonda se caracteriza ser de baja frecuencia, tener un Haz ecográfico angosto y puede evaluar estructuras profundas.
ECOGRAFÍA TRANSTORÁCICA
Para esta evaluación se deberá utilizar la sonda phase-array y confirmar que el software esta en modo “cardiaco” con el indicador en lado derecho del a pantalla. Esta sonda se caracteriza ser de baja frecuencia, tener un Haz ecográfico angosto y puede evaluar estructuras profundas.
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Para iniciar la evaluación ecográfica cardiaca transtorácica, se deben evaluar las siguientes ventanas:
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Ventana paraesternal eje largo
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Ventana para estrenar eje corto
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Ventana apical
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Ventana subcostal (subxifoidea)
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Ventana para Vena Cava Inferior
VENTANA PARAESTERNAL EJE LARGO (PELX)
De forma universal, cuando en la ecografía transtorácica se habla de la ventana paraesternal, se entiende que es PARAESTERNAL LADO IZQUIERDO, ya que existe otra ventana que se puede tener de lado derecho, para la cual sí se debe especificar ese lado.
Para obtener una adecuada ventana paraseteral eje largo, buscaremos colocar la sonda en el EIC 3-4 o 4-5 con el indicador del transductor apuntando al hombro derecho del paciente. En esta imagen podremos identificar las siguientes estructuras:
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Ventrículo derecho
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Ventrículo izquierdo
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Auricula izquierda
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Válvula aórtica
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Válvula mitral
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Aorta y TSVI
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Aorta descendente
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Pericardio
La localización del ventrículo izquierdo en el eje paraesternal largo es en el lado izquierdo.
VENTANA PARAESTERNAL EJE CORT (PSAX)
En la misma localización donde se obtuvo la ventana PELX, se rota el transductor 90º en sentido de las manecillas del reloj. El indicador deberá estar dirigido hacia el hombre izquierdo del paciente.
Aquí debemos encontrar la vista “medio papillar” que enfoca los músculos papilares que ofrece información cualitativa de la fracción de eyección, funciona ventricular derecha y contractilidad de las paredes del VI.
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Dirigiendo ligeramente el transductor hacia el esternón, encontramos la ventana PSAX con vista a la válvula mitral. Aquí deberemos ver la imagen en “ boca de pescado”
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Dirigiendo el transductor hacia la base del corazón, encontramos la ventana PECX a nivel valvular aórtico, que se identifica como una imagen en “mercedes benz”. En esta ventana podemos evaluar las valvas aórticas, el VD, válvula tricúspide, válvula pulmonar, tracto de salida del VD, y ambas aurículas.
VENTANA APICAL
Esta es una de las ventanas mas importantes, donde podremos evaluar la función diastólica, patologías valvulares como regurgitaciones o insuficiencias, gasto cardiaco, entre otros. Aquí podremos obtener las siguientes imágenes: ventana de 4 cámaras, 5 cámaras y ventana del seno coronario.
Con el indicador dirigido hacia el lado izquierdo del paciente, colocaremos el transductor a nivel 5º-6º espacio intercostal linea clavicular media o axilar anterior. Para obtener una mejor imagen de esta ventana, se puede colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo.
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En la ventana apical de 4 cámaras, encontraremos al VI, VD, AI y AD, así como las válvulas mitral y tricuspídea. Dirigiendo ligeramente el transductor hacia los pies del paciente, encontraremos la ventana de 5 cámaras que incluye además el tracto de salida del VI y la válvula aórtica.
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La ventana apical del seno coronario, se obtiene generalmente inclinando el transductor ligeramente hacia la cabeza del paciente. Aquí se observará una imagen que semeja un defecto septal interauricular.
VENTANA SUBCOSTAL (SUBXIFOIDEA).
Es una ventana donde encontraremos casi todas las estructuras que en la ventana apical de 4 cámaras, vistas de un ángulo diferente. Se utiliza además como una segunda evaluación cuando la ventana paresternal es difícil de obtener, y en evaluación FAST del paciente con trauma.
Con el indicador del transductor hacia el lado izquierdo del paciente, se colocara justo debajo del proceso tifoideo y debajo del arco costal. El transductor debe estar casi paralelo al abdomen del paciente ya que el corazón se encuentra en un plano superficial desde este ángulo.
Además de las estructuras de la ventana apical de 4 cámaras, aquí podremos evaluar el pericardio, pudiendo identificar derrames y taponamientos. Es importante utilizar el hígado como ventana acústica.
VENTANA PARA VENA CAVA INFERIOR
En esta ventana podremos obtener el diámetro de la vena cava inferior (VCI), estimar la PVC y el exceso de volumen a través de visualizar su capacidad de colapso.
A partir de la venta subcostal y manteniendo a la vista la AD, localizamos la VCI en el centro de la imagen. Rotamos el transductor a la derecha para colocar el indicador hacia los pies. Con esto tendremos una vista longitudinal de la VCI justo en la entrada al VD.
Colapso de la VCI.
En Ventilación espontánea. Se le solicita al paciente una inspiración y espiración máximas. Durante la inspiración podremos obtener el menor diámetro y durante la espiración el máximo.
En ventilación mecánica. La presión positiva tiene un efecto opuesto en las presiones de la VCI. Durante la inspiración obtendremos el diámetro máximo y durante la espiración el mínimo.